도로점용허가 기간연장 신청서

■ 도로법 시행규칙 [별지 제25호서식]

도로점용허가 기간연장 신청서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명(법인의 경우는 법인명 및 대표자의 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우는 주된 사무소의 소재지)

전자우편

전화번호

휴대전화번호

신청내용

① 허가번호

최초 허가기간

② 점용의 목적

점용의 장소 및 면적

③ 도로의 종류 및 노선명

「도로법」 제61조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 도로점용허가 기간연장을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

도로관리청

귀하

수수료   1,000원 또는 행정청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 금액

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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